現(xiàn)面向市場(chǎng)對(duì)許昌市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科左心耳封堵器醫(yī)用耗材 項(xiàng)目進(jìn)行產(chǎn)品調(diào)研，歡迎具備相關(guān)資質(zhì)的潛在供應(yīng)商參與報(bào)名。本調(diào)研公告僅面向市場(chǎng)廣泛征集項(xiàng)目相關(guān)技術(shù)參數(shù)、服務(wù)要素和市場(chǎng)價(jià)格考察，并非正式采購，不代表任何采購行為。 各潛在供應(yīng)商請(qǐng)如實(shí)提供推薦產(chǎn)品技術(shù)參數(shù)及相關(guān)資料，作為后續(xù)醫(yī)院確認(rèn)正式采購需求的重要參考。 一、調(diào)研耗材信息

序號(hào)	耗材名稱	規(guī)格型號(hào)、適用癥	技術(shù)規(guī)格或主要參數(shù)	預(yù)算單價(jià)（元）	品牌入圍數(shù)量	是否配套設(shè)備使用	國產(chǎn)/進(jìn)口/不限
1	左心耳封堵器系統(tǒng)：左心耳封堵器/輸送器	規(guī)格型號(hào)： 封堵器規(guī)格多樣≥***種，適配各種心耳形態(tài)，輸送器***F-***F 適用：適用于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2，且長期口服抗凝治療禁忌或抗凝治療后仍有卒中風(fēng)險(xiǎn)的非瓣膜性房顫患者,輸送器用于配合左心耳封堵器使用	左心耳封堵器由左心耳封堵器和輸送器組成。左心耳封堵器由固定盤和封堵盤組成或單個(gè)封堵盤組成，通過鋼套連接。固定盤和封堵盤上縫有阻流膜。輸送器由輸送鞘管、擴(kuò)張器、輸送鋼纜、和裝載器組成。產(chǎn)品為無菌，一次性使用，有效期不少于3年。	***元/套	2	無	不限

二、耗材調(diào)研供應(yīng)商須提供的報(bào)名資料 1、資格要求及調(diào)研報(bào)價(jià)（附件1） ①、調(diào)研供應(yīng)商企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照及供應(yīng)商身份證明及授權(quán) ②、調(diào)研供應(yīng)商為產(chǎn)品制造商時(shí)，提供有效的《第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)備案憑證》（第一類醫(yī)療器械提供）、《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》（第二、三類醫(yī)療器械提供）；調(diào)研供應(yīng)商為產(chǎn)品代理商或經(jīng)銷商時(shí)，提供有效的涵蓋投標(biāo)產(chǎn)品經(jīng)營范圍的《第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證》（第二類醫(yī)療器械提供）、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》(第三類醫(yī)療器械提供)。 ③納入醫(yī)療器械管理的產(chǎn)品還須提供醫(yī)療器械注冊(cè)證（或第一類醫(yī)療器械備案信息表），且在有效期內(nèi)。 ④、根據(jù)醫(yī)保局規(guī)定，屬于醫(yī)保報(bào)銷的產(chǎn)品，須提供***位醫(yī)保編碼，并在河南省耗材映射庫內(nèi)。（不屬于無需提供） ⑤、所投產(chǎn)品如具有河南省標(biāo)號(hào)或許昌市標(biāo)號(hào)須如實(shí)提供。不屬于醫(yī)療器械管理類別的產(chǎn)品無須提供，未申報(bào)河南省標(biāo)號(hào)或許昌市標(biāo)號(hào)的提供承諾函。 2、耗材技術(shù)參數(shù)調(diào)研表及偏離情況說明（附件1） 3、所投產(chǎn)品網(wǎng)采價(jià)及市場(chǎng)調(diào)研報(bào)價(jià)。（附件1） 三、報(bào)名時(shí)間、報(bào)名方式和聯(lián)系方式 1. 報(bào)名時(shí)間：***年1月9日-***年1月***日 2. 報(bào)名方式：請(qǐng)將報(bào)名資料以PDF掃描文件形式發(fā)送至郵箱***，并將word原件同時(shí)發(fā)送至此郵箱。（請(qǐng)將郵件標(biāo)題標(biāo)注為：調(diào)研項(xiàng)目名稱-供應(yīng)商名稱-聯(lián)系人-聯(lián)系方式） 3. 聯(lián)系方式： 聯(lián)系人：醫(yī)學(xué)裝備部王老師 代理機(jī)構(gòu)：法正項(xiàng)目管理集團(tuán)有限公司 聯(lián)系人：秦老師 ?????聯(lián)系電話：*** 本次調(diào)研公告在《中國采購與招標(biāo)網(wǎng)》、《中國招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺(tái)》、《許昌市中心醫(yī)院官網(wǎng)》上發(fā)布。 供應(yīng)商報(bào)名基本信息表

序號(hào)	報(bào)名耗材名稱	技術(shù)參數(shù)是否完全符合要求	供應(yīng)商名稱	聯(lián)系人	聯(lián)系電話	郵箱
		據(jù)實(shí)填寫是或否

一、營業(yè)執(zhí)照 提供調(diào)研供應(yīng)商的營業(yè)執(zhí)照 二、供應(yīng)商身份證明及授權(quán) 法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）授權(quán)書 本人　 法人姓名系　供應(yīng)商名稱 ?的法定代表人（單位負(fù)責(zé)人），現(xiàn)委托　 姓名，職務(wù)以我方的名義參加貴方______________________項(xiàng)目的調(diào)研活動(dòng)，并代表我方全權(quán)辦理針對(duì)上述項(xiàng)目的響應(yīng)文件提交、解密、談判、響應(yīng)文件澄清、簽約等一切具體事務(wù)和簽署相關(guān)文件。 我方對(duì)被授權(quán)人的簽名事項(xiàng)負(fù)全部責(zé)任。 在貴方收到我方撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。被授權(quán)人在授權(quán)書有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)的撤銷而失效。除我方書面撤銷授權(quán)外，本授權(quán)書自投標(biāo)截止之日起直至我方的響應(yīng)有效期結(jié)束前始終有效。 被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。 供應(yīng)商名稱： ???????????????（蓋單位公章） 法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）： （簽字或加蓋名章） 法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）授權(quán)代表： ?（簽字或加蓋名章） 法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）授權(quán)代表聯(lián)系電話（手機(jī)）：

法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）身份證（國徽面）	法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）身份證（人像面）
法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）授權(quán)代表身份證（國徽面）	法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）授權(quán)代表身份證（人像面）

注：法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）參加本項(xiàng)目調(diào)研的，則法定代表人授權(quán)給法定代表人 三、制造商生產(chǎn)資質(zhì)或經(jīng)銷商經(jīng)驗(yàn)資質(zhì) 供應(yīng)商為產(chǎn)品制造商時(shí)，提供有效的《第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)備案憑證》（第一類醫(yī)療器械提供）、《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》（第二、三類醫(yī)療器械提供）；供應(yīng)商為產(chǎn)品代理商或經(jīng)銷商時(shí)，提供有效的涵蓋投標(biāo)產(chǎn)品經(jīng)營范圍的《第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證》（第二類醫(yī)療器械提供）、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》(第三類醫(yī)療器械提供) 四、醫(yī)療器械注冊(cè)證（或第一類醫(yī)療器械備案信息表） 所投產(chǎn)品納入醫(yī)療器械管理的還須具備醫(yī)療器械注冊(cè)證（或第一類醫(yī)療器械備案信息表）未納入醫(yī)療器械管理的不提供。 五、市場(chǎng)調(diào)研報(bào)價(jià)一覽表

耗材名稱	產(chǎn)品注冊(cè)證名稱或備案憑證名稱	醫(yī)療器械注冊(cè)證號(hào)	規(guī)格	品牌	產(chǎn)地	單位	河南省網(wǎng)采價(jià)格或許昌市中標(biāo)價(jià)（元）	產(chǎn)品調(diào)研報(bào)價(jià) （元）	河南省標(biāo)號(hào)或許昌市標(biāo)號(hào)	***位醫(yī)保貫標(biāo)碼（收費(fèi)材料提供，不可收費(fèi)材料注明不可收費(fèi)）
與調(diào)研公告耗材名稱一致	據(jù)實(shí)填寫	據(jù)實(shí)填寫	據(jù)實(shí)填寫	據(jù)實(shí)填寫	據(jù)實(shí)填寫	據(jù)實(shí)填寫	如有則據(jù)實(shí)填寫	據(jù)實(shí)填寫	填寫標(biāo)號(hào)或填寫不屬于或填寫未申報(bào)	填寫貫標(biāo)碼或填寫不可收費(fèi)

注： 1、耗材名稱填寫應(yīng)與調(diào)研公告耗材名稱一致，產(chǎn)品注冊(cè)證名稱或備案憑證名稱應(yīng)與產(chǎn)品注冊(cè)證或備案憑證上名稱一致，所填寫規(guī)格應(yīng)與注冊(cè)證或備案證一致 2、不屬于醫(yī)療器械管理類別的產(chǎn)品填寫“不屬于”，未申報(bào)河南省標(biāo)號(hào)或許昌市標(biāo)號(hào)填寫“暫未申報(bào)”；并完善附件1《河南省標(biāo)號(hào)或許昌市標(biāo)號(hào)承諾函》； 法定代表人或被授權(quán)人（簽字或蓋章）: 供應(yīng)商名稱(蓋公章): 年 ????月 ????日 附件1：未申報(bào)河南省標(biāo)號(hào)或許昌市承諾函 河南省標(biāo)號(hào)或許昌市標(biāo)號(hào)承諾函 致：許昌市中心醫(yī)院 我公司未申報(bào)本市場(chǎng)調(diào)研項(xiàng)目（市場(chǎng)調(diào)研項(xiàng)目名稱）投標(biāo)產(chǎn)品（耗材產(chǎn)品名稱）河南省標(biāo)號(hào)或許昌市標(biāo)號(hào)；我公司有意向參與本項(xiàng)目市場(chǎng)調(diào)研及后續(xù)采購活動(dòng)，我公司作出以下承諾： 1、我公司能在中標(biāo)之日起，***日歷天內(nèi)辦理河南省標(biāo)號(hào)或許昌市標(biāo)號(hào)，且能在河南省醫(yī)藥集中采購平臺(tái)查詢。 4、我公司中標(biāo)后，未在中標(biāo)之日起***日歷天內(nèi)未完成河南省標(biāo)號(hào)或許昌市標(biāo)號(hào)辦理且河南省醫(yī)藥集中采購平臺(tái)無法查詢。采購人已經(jīng)與我公司簽訂采購合同且已經(jīng)履行，采購人無責(zé)撤銷采購合同，由此帶來的一切損失均由我公司承擔(dān)。 法定代表人或被授權(quán)人（簽字或蓋章）: 供應(yīng)商名稱(蓋公章): 年 ????月 ????日 六、耗材技術(shù)參數(shù)調(diào)研表及偏離情況說明

耗材名稱	與調(diào)研公告耗材名稱一致
產(chǎn)品注冊(cè)證名稱或備案憑證名稱	據(jù)實(shí)填寫
醫(yī)療器械注冊(cè)證號(hào)	據(jù)實(shí)填寫
品牌	據(jù)實(shí)填寫
產(chǎn)地	據(jù)實(shí)填寫
河南省網(wǎng)采價(jià)格或許昌市中標(biāo)價(jià)（元）	據(jù)實(shí)填寫
產(chǎn)品調(diào)研報(bào)價(jià) （元）	據(jù)實(shí)填寫

二、技術(shù)參數(shù)及需求符合情況（）：

序號(hào)	耗材名稱	調(diào)研參數(shù)要求的規(guī)格型號(hào)或適用癥	醫(yī)療器械注冊(cè)證上標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)格型號(hào)或適用范圍	調(diào)研要求的耗材技術(shù)規(guī)格或主要參數(shù)	擬投標(biāo)耗材技術(shù)規(guī)格或主要參數(shù)	技術(shù)參數(shù)是否完全符合要求	不能滿足耗材技術(shù)規(guī)格或主要參數(shù)的偏離說明

三、不能滿足耗材技術(shù)規(guī)格或主要參數(shù)的偏離說明的證明材料（如有）（技術(shù)白皮書或技術(shù)參數(shù)表、彩頁完整提供并對(duì)應(yīng)參數(shù)符合表所填內(nèi)容） 我公司自愿參加此次市場(chǎng)調(diào)研活動(dòng)，并按要求提交完整的文件。現(xiàn)我方鄭重承諾以下內(nèi)容，并負(fù)法律責(zé)任: 1.?我方保證提交的內(nèi)容及相關(guān)材料完全真實(shí)，若存在虛假，我方愿意接受貴單位的相應(yīng)處理。 2.我方同意貴單位對(duì)參加調(diào)研的所有文件進(jìn)行綜合參考，對(duì)于結(jié)果不作任何解釋。 3.我方承諾因參加此次調(diào)研活動(dòng)產(chǎn)生的所有費(fèi)用自行承擔(dān)。 法定代表人或被授權(quán)人（簽字或蓋章）: 供應(yīng)商名稱(蓋公章): 年 ????月 ????日