益無幽中的鼠李糖乳桿菌Rosell-11菌株和瑞士乳桿菌Rosell-52

在治療與幽門螺桿菌相關(guān)的十二指腸消化性潰瘍中的應(yīng)用

O. Ya.Babak, L. T. Malaya

烏克蘭國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院治療研究所

幽門螺桿菌感染相關(guān)消化性潰瘍的治療標(biāo)準(zhǔn)是抗幽門螺桿菌治療。根據(jù)馬斯特里赫特共識(shí)2-2000、3-2005[12,13]的建議，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)治療方案，不僅可以消除大多數(shù)病例的臨床表現(xiàn)，也可以達(dá)到長期緩解癥狀的目的。許多病例中，強(qiáng)效抗菌藥物（至少有兩種）為消除幽門螺桿菌提供了條件，這是抗螺桿菌治療的基礎(chǔ)和主要理念。

同時(shí)，在消化性潰瘍的治療中，還存在許多問題尚未解決。其中之一是抗生素治療導(dǎo)致的副作用，如出現(xiàn)腸胃道菌群生態(tài)失調(diào)疾病、過敏反應(yīng)、抗生素不耐受等[5,9]。另一個(gè)至今仍未解決的問題是，由于幽門螺桿菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致正在使用的抗菌藥物的活性逐漸降低。已有可靠數(shù)據(jù)表明，細(xì)菌對甲硝唑和克拉霉素的耐藥性正在逐漸增長，在世界一些地區(qū)已達(dá)到臨界值，這顯著降低了推薦治療方案的抗菌效率，限制了這些藥物的應(yīng)用[2,3,4]。

兩項(xiàng)馬斯特里赫特條約均得出結(jié)論，所建議的方案并非最終方案，仍需要改進(jìn)。

在這方面，益生菌被視為是一種前景廣闊的方式。

近年來，一些研究表明，益生菌能有效地恢復(fù)胃腸道的正常微生物菌群，具有明顯的拮抗特性，并能抑制多種病原微生物的生長，抑制病原微生物和機(jī)會(huì)性感染微生物的生長和增殖。益生菌使胃和腸道菌群恢復(fù)正常，反過來又有助于恢復(fù)正常胃腸道菌群（定植抗性）和粘膜（調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答）所具有的保護(hù)手段。重要的是，益生菌不會(huì)影響胃腸道的“正常”菌群，與抗生素相反，不會(huì)導(dǎo)致病原性微生物產(chǎn)生耐藥性，包括幽門螺桿菌[1,5,6,7,8,9,10,11,15]。

考慮到上述原因，假設(shè)外源性引入“有用”的細(xì)菌或其生命活動(dòng)的產(chǎn)物，將有助于消除幽門螺桿菌（通過微生物拮抗原理）、疾病表現(xiàn)、消除和防止出現(xiàn)抗幽門螺桿菌療法的副作用。近年來，研究者進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，研究使用不同益生菌（含有雙歧桿菌、布拉氏菌和乳酸菌）的可能性[5,6,8,10,11]。

乳酸菌值得特別關(guān)注，因?yàn)槿樗峋侨祟愇改c道中的生理性細(xì)菌群之一。事實(shí)證明，在很大程度上是乳酸菌將人體非特異性免疫以及特異性免疫應(yīng)答維持在一定水平。此外，乳酸菌是多種病原體的直接抑制劑。眾所周知，乳酸菌能抑制下列病原體的生長：大腸桿菌、流感嗜血桿菌、空腸彎曲菌、沙門氏菌、志賀氏菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、幽門螺桿菌[1,8,10,11,14]，并能產(chǎn)生抗菌物質(zhì)抑制其生長，包括幽門螺桿菌[6,7,8,11]。乳酸菌還可以提高抗幽門螺桿菌治療的效率[6,7]。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)工作已經(jīng)證明，體外條件下，在乳酸菌的影響下，人體幽門螺桿菌培養(yǎng)物出現(xiàn)生長抑制和死亡。由于乳酸菌具有維持腸道微生物菌群平衡的特性，因此還能維持胃腸道粘膜的結(jié)構(gòu)。但是，關(guān)于益生菌在治療幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍中的臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)極少。

在這方面，可以將Lacidofil益生菌視為一種有廣闊前景的制劑。1粒Lacidofil益生菌膠囊含有至少20億活凍干菌--鼠李糖乳桿菌Rosell-11菌株（95%）和瑞士乳桿菌Rosell-52菌株（5%），這些菌株都是在法國巴斯德研究所（國家微生物培養(yǎng)物收集-CNCM）培養(yǎng)獲得。該制劑的顯著特點(diǎn)是其細(xì)菌對機(jī)體的侵蝕性介質(zhì)具有抗性。因此，在酸性胃介質(zhì)和pH=3的條件下，30分鐘后鼠李糖乳桿菌的存活值為83%，而瑞士乳桿菌的存活值為76%。這兩種細(xì)菌在膽汁酸濃度很大時(shí)也能存活[14]。除抗性較高之外，鼠李糖乳桿菌和瑞士乳桿菌還具有黏附至腸上皮細(xì)胞（腸細(xì)胞）的能力。我們認(rèn)為，在幽門螺旋桿菌相關(guān)十二指腸消化性潰瘍患者中，使用Lacidofil作為標(biāo)準(zhǔn)抗幽門螺桿菌治療的添加成分，可防止腸道內(nèi)菌群生態(tài)平衡失調(diào)的進(jìn)展/惡化；恢復(fù)菌群生態(tài)平衡（與原有菌群失調(diào)一起）；有利于十二指腸粘膜的快速再生；提高根除程度。

本項(xiàng)工作的目的是研究標(biāo)準(zhǔn)抗幽門螺桿菌方案聯(lián)合益生菌制劑--Lacidofil在具有幽門螺桿菌相關(guān)十二指腸消化性潰瘍患者中的效率和安全性。

研究受試者包括男女患者，年齡18～70歲，患有與幽門螺桿菌相關(guān)的非復(fù)雜性十二指腸潰瘍。患者在入組本研究前5周內(nèi)未服用任何抗菌藥物。

患者檢查方案包括臨床實(shí)驗(yàn)室分析和儀器檢查聯(lián)合：患者詢問和檢查，評估主要臨床綜合征的動(dòng)態(tài)變化以及檢測治療的副作用；分析臨床和生化血液指標(biāo)，包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞，包括計(jì)算白細(xì)胞分類組成、ESR、天門冬氨酸和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平、堿性磷酸酶、總膽紅素及其組份、百里酚測試，這些測試均在治療前和抗幽門螺桿菌治療結(jié)束后4周進(jìn)行。視頻食管胃十二指腸鏡檢查（用于評估病變的性質(zhì)和位置、粘膜缺損的數(shù)量和大小），對胃粘膜（胃竇部）進(jìn)行靶向活檢，用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)視覺模擬量表對活檢材料進(jìn)行進(jìn)一步的形態(tài)學(xué)評估，并對胃竇部黏膜活檢材料中存在的幽門螺桿菌進(jìn)行鑒定（通過尿素酶和組織學(xué)方法）。采用常規(guī)方法對糞便的微生物譜進(jìn)行定性和定量微生物學(xué)評估。

在完成抗幽門螺旋桿菌治療4周后評估治療效率。以下參數(shù)用于評估治療效率：患者的主觀感受，通過內(nèi)鏡檢查和組織學(xué)分析評估粘膜中炎癥過程現(xiàn)象的修復(fù)和消退（將潰瘍區(qū)完全上皮化和粘膜無多形核白細(xì)胞浸潤視為愈合的跡象），評估幽門螺桿菌的根除情況（當(dāng)活檢材料的快速尿素試驗(yàn)和組織學(xué)研究結(jié)果為陰性時(shí)，視為根除成功），腸道微生物平衡恢復(fù)正常，腸道微生物菌群量-質(zhì)比恢復(fù)正常。

所有患者采用隨機(jī)抽樣的方法分為2組：主要研究組和對照組。

第一組（主要研究組）包括20名患者（13名男性和7名女性，患有幽門螺桿菌相關(guān)非復(fù)雜性十二指腸潰瘍）。這些患者的平均年齡介于43.2±2.7歲之內(nèi)。6例患者首次診斷為潰瘍，10例患者潰瘍史不超過3年，4例患者潰瘍史超過3年。

第二組（對照組）包括15名患者（10名男性和5名女性），這些患者患有幽門螺旋桿菌相關(guān)非復(fù)雜性十二指腸潰瘍。這些患者的平均年齡介于42.7±3.1歲之間。4例患者首次診斷為潰瘍，8例患者潰瘍史不超過3年，4例患者潰瘍史超過3年。

兩組中均以中年男性為主，潰瘍病史時(shí)間均在3年以下，并且年齡、性別、病程長短相當(dāng)。

主要研究組患者在7天期間接受標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)抗幽門螺桿菌療法：雷貝拉唑、阿莫西林、克拉霉素（RAB+AMO+CLA），另外，從第一天開始，接受Lacidofil，每天3次，每次2粒，持續(xù)20天。對照組患者僅接受標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)抗幽門螺桿菌治療（RAB+AMO+CLA），持續(xù)7天。

在個(gè)人電腦上用EXCEL-2003程序包完成對結(jié)果的數(shù)學(xué)處理。

通過對兩組患者檢查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果表明，疼痛綜合征是導(dǎo)致患者痛苦的首要臨床原因。幾乎所有患者中都記錄出現(xiàn)疼痛綜合征（分別為90%和93.3%）。最常見疼痛的是上腹部和幽門十二指腸部位出現(xiàn)的中度疼痛，主要于夜間空腹時(shí)出現(xiàn)（見表1）。

表1。

主要臨床綜合癥在接受檢查的患者中的出現(xiàn)頻率

幾乎在所有患者中都觀察到消化不良綜合征。主訴最多的是胃灼熱和噯氣；腹中積氣和惡心較少。2/3的患者中記錄出現(xiàn)生長衰弱綜合癥。其最常見的表現(xiàn)是主訴全身無力、效率（工作能力）下降、易怒、注意力集中能力下降。

客觀檢查發(fā)現(xiàn)上腹部及幽門十二指腸區(qū)域存在中度明顯觸痛。

患者治療前的內(nèi)鏡檢查特征見表2。

視頻胃十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，兩組患者的十二指腸前壁粘膜均存在零星4～6mm潰瘍性缺損。所有患者均被診斷為紅斑性胃和十二指腸病。

組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，所有患者的胃粘膜都存在炎癥過程，呈慢性活動(dòng)性胃十二指腸炎。所有患者也都被診斷為幽門螺桿菌陽性。

表2

治療前，患者的內(nèi)窺鏡檢查模式

各組之間在幽門螺桿菌污染程度和多形核白細(xì)胞浸潤強(qiáng)度（證據(jù)）方面無顯著差異。

在兩組患者中，分析的血液學(xué)（主要臨床和生化）指標(biāo)均位于生理正常范圍內(nèi)（表3）。

在治療前，第一組和第二組中的患者血液主要臨床和生化指標(biāo)

腸道微生物菌群的評估數(shù)據(jù)見表4。

表4。

主要研究組、對照組患者大腸菌群生物平衡的原始狀況

治療前腸道微生物菌群分析表明，主要研究組患者中85±7.98%以及對照組患者中86,7±8,77%診斷為腸道微生物菌群紊亂。兩組中微生物菌群紊亂表現(xiàn)為腸道微生物菌群（結(jié)腸桿菌、雙歧桿菌和乳酸桿菌）的正常代表菌種數(shù)量較少或較多，以及機(jī)會(huì)致病微生物菌群數(shù)量增加。未發(fā)現(xiàn)致病性菌群。

通過對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以得出結(jié)論：接受檢查的兩組患者在臨床、生化、形態(tài)和微生物指標(biāo)方面相當(dāng)，具有代表性。

對患者進(jìn)行的隨訪顯示，與對照組相比，主要研究組患者使用包括Lacidofil的療法后，臨床上更快出現(xiàn)積極變化（表5）。在主要研究組中16例患者在治療第2天時(shí)腹痛完全消失。到第三天時(shí)，僅2名患者的疼痛綜合征仍然存在。在對照組中，較晚才觀察到疼痛綜合征的緩解 - 在治療的第三天，三分之一患者的疼痛綜合征仍存在。在抑制消化不良綜合征方面，在以下患者中觀察到治療效果更顯著：主要研究組的14名患者中，從治療開始至第6天結(jié)束時(shí)，胃灼熱、惡心、打酸噎和上腹不適完全消失，而對照組中，從治療開始至第9天（平均）時(shí)，僅觀察到消化不良癥狀中止。

兩組之間，衰弱綜合征減輕的動(dòng)態(tài)變化方面無顯著差異。從治療開始至第一周結(jié)束時(shí)，主要研究組中13名患者和對照組中10名患者主訴仍然存在全身乏力、工作效率（工作能力）下降、易怒、注意力集中能力下降和睡眠障礙。

表5

主要臨床綜合征中止的時(shí)間（天）

-相對于主要治療組р < 0.01

所有患者都承認(rèn)對該制劑的耐受性良好。

治療后主要臨床生化血指標(biāo)無顯著變化（表6）。

表6

主要研究組、對照組患者血液主要臨床生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化

對照視頻腸胃十二指腸鏡檢查結(jié)果證實(shí)，兩組中的所有患者十二指腸潰瘍均完全愈合。

治療后對粘膜進(jìn)行的形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，兩組中的患者發(fā)生明顯和中度胃十二指腸炎的頻率均降至0，僅主要研究組中2例和對照組中3例患者出現(xiàn)輕度十二指腸炎的癥狀（表7）。

主要研究組中18例（90±6.71%）患者和對照組中13例（86.7±8.77%）患者成功根除幽門螺旋桿菌（表7）。上述結(jié)果表明，添加Lacidofil時(shí)，抗幽門螺旋菌治療實(shí)現(xiàn)的根除活性更高。同時(shí)，盡管本研究所獲得的結(jié)果令人歡欣鼓舞，并為這一領(lǐng)域的進(jìn)一步研究打開了前景，但由于接受Lacidofil的患者數(shù)量有限，不允許我們對所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行最終評估。

表7。

基于活檢材料組織學(xué)研究結(jié)果的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)變化。

記錄治療導(dǎo)致的腸道微生物菌群組成的顯著動(dòng)態(tài)變化。治療后每組中均有20%的患者的機(jī)會(huì)性感染菌群數(shù)量增加（表8、9）。

表8。

主要研究組中患者治療后大腸微生物菌群異常情況

- 對治療前和治療后患者數(shù)量的比較р<0.001

我們在對不同類型腸道微生物菌群含量進(jìn)行定量的觀察中發(fā)現(xiàn)，與未服用益生菌的組別相比，主要研究組中的患者經(jīng)Lacidofil附加治療后，雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量增加，機(jī)會(huì)感染微生物消失（表8和表9），以及我們觀察到成功恢復(fù)腸道微生物模式的患者數(shù)量增加。

治療后僅主要研究組中2例患者以及對照組中6例患者的腸道菌群平衡異常仍然存在。主要治療組中15例和對照組中6例患者的腸道微生態(tài)恢復(fù)至平衡狀態(tài)。

表9。

對照組患者大腸內(nèi)微生物菌群的異常情況

- 治療前和治療后患者數(shù)量比較р<0.01

因此，抗幽門螺桿菌治療聯(lián)合Lacidofil使患者臨床表現(xiàn)被更快中止、十二指腸粘膜的炎癥現(xiàn)象得以治愈、腸道微生物菌群生態(tài)平衡恢復(fù)更為有效：機(jī)會(huì)性感染微生物減少、雙歧桿菌和乳酸桿菌的數(shù)量增加、促進(jìn)治療的根除活性同時(shí)具有良好的治療耐受性。

獲得的數(shù)據(jù)讓我們認(rèn)為這種益生菌制劑--Lacidofil-是一種前景廣闊的應(yīng)用方式，可以作為標(biāo)準(zhǔn)抗螺桿菌療法的補(bǔ)充，用于治療消化性幽門螺桿菌相關(guān)十二指腸潰瘍。

有關(guān)Lacidofil可能具有額外的細(xì)胞保護(hù)和再生特性，及兩者均具有獨(dú)立的抗幽門螺桿菌活性這一假設(shè)也特別值得關(guān)注。這可以作為進(jìn)一步研究的對象。

文獻(xiàn)

O. G. Ivanko, E. A. Radutnaya.Lactobacillus acidophilus formulation reduces frequency of diarrhea caused by  Clostridium Difficile А+В toxins in children receiving antibiotics //Zhaporhozhie Medical Journal – 2005. - #2. – p. 65-68.

L. V. Kudryavtzeva, V. A. Isakov, I. O. Ivanikov et al.H. Pylori resistance to metronidazole, clarytromicine and amoxicillin in Moscow, St. Petersburg and Abakan in 2001 // Pediatrics.- 2002.- # 2.- p. 61-63.

F. Megro.Helicobacter pylori resistance to antibiotics // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology.- 2002.- # 3.- p. 71-81.

Ya.S. Zhymmerman.Alternative regimens of eradication therapy and ways of overcoming Helicobacter pylori’s resistance to treatment // Clinical Medicine- 2004.- # 4.- p. 9-15.

Armuzzi A., Crenonini F., Ojetti V. et al.Effect of Lactobacillus GG supplementation on antibiotic-associated gastrointestinal side effects during Helicobacter pylori eradication therapy: a pilot study // Digestion 2001; 63:1-7

Bielanski W., Enhancement of helicobacter pylori eradication rate in polish patients by the use of commercially available probiotics // Annual Scientic Exchanae.Summary of probiotic presentations and poster abstracts. – 2003.P. 25-27.

Canducci F., Armuzzi A., Crenonini F. et al.A lyophilized and inactivated culture of Lactobacillus acidophilus increases Helicobacter pylori eradication rates // Aliment.Pharmacol.Ther. 2000;14:1625-1629

Gotteland M., Cruchert S. Suppressive effect of frequent ingestion of lactobacillus johnsonii Lal on Helicobacter pylori colonization in asymptomatic volunteers // J. Antimicrobal.Chem. 2003; 51: 1317-1319

Crenonini F., Di Caro S., Covino M. et al.Effect of different probiotic preparation on anti-Helicobacter pylori therapy-related side effects: a parallel group, triple blind, placebo controlled study // Amer.J. Gastroenterology 2002; 2744-2749

Johnson-Henry K., Tompkins T.A., Sherman P.M. Lactobacillus species inhibit adherence of Diarrheagenik Escherichia coli to host epithelial cells.Presented at the international Symposium or Probiotics in Montreal., QC, October 2000.

Hamilton-Miller JMT.The role of probiotics in the treatment and prevention of Helicobacter pylori infection // Int. j.Antimicrob.Agent 2003; 22:360-6

Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., Hungin AP, Jones R., Axon A. et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus Report // Aliment.Pharmacol.Ther. 2002;16(2):167-180.

Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori infection Summary of the Maastricht-3 2005 Consensus Report // www.touchbriefings.com/pdf/1489/Malfertheiner.pdf p. 14.

Monograph.Lacidofil high quality probiotic // Institute Rosell 2003.P.28

Wullt M. et al.Lactobacillus plantarum 299v far the treatment of recurrent Clostridium difficile associated diarrhea: a double-blind, placebo controlled trial.Scand.J. Infect.Dis. 2003; 35: 365-7.